Регулярно, когда речь заходит о «традиционных» – химических – зависимостях, возникает вопрос и о так называемых нехимических зависимостях или зависимом поведении. А коль есть вопрос, надо его как-то осветить, этим и займусь.
Сразу остановлюсь вот на каком моменте: химические зависимости отличаются тем, что человек употребляет тем или иным способом некое вещество, которое изменяет его сознание/самочувствие здесь и сейчас и/или ведет к долгосрочным фармакологическим (рост толерантности и возникновение симптомов отмены) и токсическим эффектам. Поэтому с ними всё проще и очевиднее, чем с поведением, которое как раз не сопровождается никакими фармакологическими эффектами.
Здесь не лишним будет упомянуть еще такое дело: химических веществ много, далеко не все обладают психоактивным действием и далеко не все вызывают зависимость в классическом ее понимании. Как бы. Однако имеются случаи злоупотребления, порой длительного и по сути мало отличимого от «настоящих» зависимостей. Особенно когда прекращение употребления вещества ведет к явлениям отмены или сопровождается ростом толерантности (так бывает не только с психоактивными веществами). Так что и здесь можно было бы говорить о зависимостях, но почему-то в классификациях подобное употребление в качестве зависимости не рассматривается.
А дальше мы переходим к поведению, не связанному с употреблением чего бы то ни было. И здесь открывается широкое поле для выявления того, чем можно чрезмерно увлечься и «подсесть» на это. Однако в DSM-5 имеется лишь одна обособленная диагностическая рубрика для зависимого поведения – гемблинг. В МКБ-11 пошли чуть дальше и выделили два диагноза, добавив к гемблингу (он был и в МКБ-10) еще и гейминг. Что, между прочим, вызвало некоторое волнение в широких народных массах и неоднозначно воспринимается научным сообществом.
Тут вот какое дело: с одной стороны мы понимаем, что чрезмерное увлечение азартными или видеоиграми, равно как и интернетами вообще и соцсетями в частности, мобильными телефонами (те же видеоигры и соцсети) – это как-то не здорово, с другой стороны – что же теперь, всем, кто вовлечен, записываться в больные? Не слишком ли много получится таких «больных»? Тем паче, что психические расстройства по-прежнему изрядно стигматизированы.
Да и авторитетные люди из того самого научного сообщества полагают, что не всё так однозначно с поведенческими нарушениями, даже с тем же геймингом, недаром американцы так и не включили его в свою классификацию.
Любопытно сравнить диагностические критерии гемблинга в DSM-5 и в МКБ-11.
DSM-5 предлагает 9 критериев:
1. потребность играть, тратя на это всё большее количество денег для достижения желаемого уровня возбуждения (рост «толерантности» как при химических зависимостях)
2. невозможность расслабиться или раздражительность при попытках сократить или прекратить игру
3. повторные безуспешные попытки контролировать, сократить или прекратить игру
4. поглощенность играми (человек вспоминает и хочет повторить прошлый опыт игры, планирует новую игру, ищет деньги для игры и т.п.)
5. игра при переживании дистресса (чувство беспомощности, вины, тревоги, депрессия)
6. возврат к игре после проигрыша, чтобы отыграться
7. ложь, чтоб скрыть степень вовлечения в игры
8. проблемы с или потеря важных отношений, работы, образовательных или карьерных возможностей из-за игры
9. надежда на то, что кто-то другой разрешит финансовые проблемы, вызванные игрой
Всё это, как обычно, должно приводить к значительному нарушению функционирования и/или дискомфорту и продолжаться не менее 12 месяцев. 4 – 5 критериев надо для диагноза легкого гемблинга (сравните с 2 – 3 критериями для химической зависимости), 6 – 7 – для среднего, а серьезный гемблинг – это 8 – 9 критериев разом.
МКБ-11 привычно ограничивается тремя базовыми критериями:
1. нарушения контроля над игрой
2. приоритет игр над другими жизненными интересами и повседневными делами
3. продолжение игры, невзирая на негативные последствия.
12 месяцев, существенные проблемы – в наличии, как полагается.
Как и в случае с химическими зависимостями, DSM-5 основательнее и детальнее, МКБ-11 ограничивается сутью. Однако нет полного соответствия, в МКБ опущены некоторые важные аспекты зависимого поведения (они как бы подразумеваются – наверное). Что я хочу сказать – критерии диагностики единственного расстройства зависимого поведения, присутствующего в обеих основных клссификациях, не вполне сходятся и вообще более размыты в сравнении с проработанными критериями химической зависимости. Да и требования, выдвигаемые в частности DSM-5 относительно количества критериев, требующихся для постановки диагноза, жестче: 4 из 9 для легкого гемблинга против 2 из 11 для легкого расстройства употребления.
Какой из всего этого следует вывод? Я вижу несколько.
1. Употребление веществ связано с фармакологическими и токсилогическими последствиями, которые составляют существенную часть проблемы зависимостей и поддаются учету. При нехимических зависимостях этого, очевидно, нет.
2. Поэтому требуется каким-то образом учесть прочий вред, наносимый зависимм поведением, а это дело довольно-таки непростое. Не всегда можно понять, что довольный своим занятием человек наносит себе вред в долгосрочной перспективе и ему стоило бы заняться чем-то другим. Еще раз: есть доводы и в пользу расширения критериев зависимого поведения и против такого расширения. И обе стороны в этих спорах выглядят довольно убедительно.
3. Тем не менее, можно сказать, что потенциально можно «подсесть» или «залипнуть» на чем угодно. И здесь возникает еще один вопрос: степень аддиктивности того или иного занятия. Если, предположим, один человек из тысячи обнаруживает признаки зависимости от некоего занятия – надо ли нам выделять еще одну диагностическую рубрику? На текущий момент ответ, очевидно, «нет, не надо». Что, в свою очередь, ведет к тому, что зависимость от, скажем, соцсетей, остается понятием скорее «обывательским», чем клиническим. Не говоря уж о зависимости от чтения книг, например. И вовсе неясно, что и как будет с этим всем происходить дальше.
4. Несколько особняком стоит штука со смешным названием «пищевая зависимость». Которая, с одной стороны, имеет аж целую отдельную рубрику для себя – «Расстройства пищевого поведения». А с другой – рубрика эта немного о другом. А с третьей – деление ментальных расстройств на рубрики – вообще дело непростое и, пожалуй, не очень-то благодарное. Но вот об этом – уж точно в другой раз.