Если вы когда-либо читали или будете читать про распространенность различных психических расстройств, вы с удивлением для себя можете обнаружить, что получается как-то очень много даже без учета субклинических форм: там 15% да тут 7% да еще 5% и так далее. В итоге, если все эти проценты просуммировать, выходит под сто процентов, если не больше. И что же, спросите вы, психиатры всех готовы записать в больные, так что ли?
Нет, конечно. Да, психиатры любят говорить о недовыявляемых расстройствах, о скрытом их течении, о недостаточной обращаемости и о том, что дела сильно хуже, чем кажется. А публика, как мы успели увидеть, кажется готова им вторить и требовать еще больше диагнозов, хороших и разных. Но не сто же процентов! Всё дело в коморбидности – сочетании нескольких расстройств у одного человека. И правда, отчего бы человеку с депрессией не обзавестись еще и зависимостью, а человеку с СДВГ разве запрещено иметь тревогу? Да даже при расстройстве личности можно подхватить еще и шизофрению.
Так что далеко не все люди страдают психическими расстройствами, большинство как раз нет. Но те, кто страдает, могут иметь – и нередко имеют – больше одного расстройства.
Зачем нам надо это понимать? Во-первых, заходя, в общем-то, с конца, затем, что это влияет на терапевтический процесс. Когда мы читаем про лечение того или иного расстройства, препараты, психотерапию, сроки, прогнозы и прочее, мы чаще всего видим данные, полученные на тщательно отобранных группах людей с изолированными расстройствами: только тревогой, только депрессией, только зависимостью – без коморбидности. Исследований же терапии коморбидных состояний значительно меньше из-за методологических сложностей. Поэтому мы далеко не всегда, к сожалению, можем экстраполировать полученные исследовательские данные на практику.
Но не только в этом дело. Мы также можем обнаружить, что некоторые сочетания расстройств встречаются чаще, другие – реже. Причем частые и редкие комбинации не всегда соответствуют нашим ожиданиям.
И тут еще полезно будет вспомнить неоднократно уже повторенную мною мысль, что мы до сих пор пользуемся в психиатрии описательным подходом. И что действующие классификации придерживаются определенного принципа в разграничении описываемых синдромов. Так, у нас есть группа аффективных расстройств (депрессия, биполярное расстройство и т.д.), есть группа тревожных расстройств, есть обсессивно-компульсивное расстройство, есть ПТСР, выведенные из группы тревожных расстройств, есть зависимости/злоупотребление веществами, есть расстройства развития – СДВГ и РАС и так далее, там много категорий. И выделены эти категории в значительной степени на основании традиций и/или удобства разграничения или объединения тех или иных симптомов.
А вот есть, например, диссертация Л. Фельдман Барретт, создательницы теории конструирования эмоций, о трудностях в различении депрессии и тревоги. Каковая говорит нам, что хотя мы будто бы неплохо понимаем разницу между этими двумя состояниями, но это может оказаться иллюзией, условностью, о которой мы когда-то сами договорились.
Да, принятый сейчас внетеоретический синдромальный подход выглядит скорее так: описать все симптомы у пациента, сгруппировать их в синдромы – диагнозы, сколько получится, можно ставить два диагноза, три, пять, еще больше, как в конструкторе. А потом точно так же конструировать и лечение, в особенности медикаментозное. Впрочем, здесь у нас простор, к сожалению или к счастью, поуже: разнообразных диагностических категорий у нас побольше, чем групп препаратов. Впрочем, даже и психотерапию можно тоже собирать как конструктор, в особенности если применять структурированные подходы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, и при этом структурированность доводить до абсурда.
Какие мы сделаем выводы из вышеизложенного?
1. Различные психические расстройства довольно часто комбинируются друг с другом, поэтому истинное количество страдающим каким бы то ни было расстройством людей значительно меньше простой суммы распространенности каждого из расстройств в отдельности.
2. Коморбидность усложняет терапию и делает еще более невнятным прогноз.
3. Есть серьезная вероятность, что по крайней мере часть случаев так называемой коморбидности ею не являются, а проистекает из того, как мы разграничиваем различные расстройства: та же тревожно-депрессивная симптоматика обнаруживается совместно слишком часто, бывает сложно объяснить, где заканчиваются навязчивости при обсессивно-компульсивном расстройстве и начинается тревожность при генерализованном тревожном расстройстве, да и многие другие симптомы перекрываются при разных расстройствах, я еще буду приводить примеры при их описании. В общем, нет у нас однозначного представления, где проходят границы между расстройствами, и когда про эти границы вообще можно говорить.